“中国居民需要什么样的健康险？结合国内健康险行业实践及居民需求调研不难发现，普通人对健康险的核心期待其实很实在，概括起来就是‘有保障、买得起、服务好、能长期’。”中国医师协会健康管理与健康保险专业委员会委员丁云生6月10日接受《中国银行保险报》记者采访时说。当日，《2026中国商业健康险白皮书》（以下简称“白皮书”）发布，丁云生对白皮书进行了深度解读。
消费者需要适合自己的健康险
泰康人寿保险有限责任公司总裁薛继豪认为，在长寿时代，年金险、寿险和健康险构成“人生必备的三张保单”，共同构建了家庭财务安全的稳定三角。健康险是“三张保单”中不可或缺的基石，它不仅是应对大额医疗支出的“财务稳定器”，更已进化为覆盖“好医好药好械”的全生命周期健康保障方案。
随着我国加速进入老龄化社会，健康险的重要性毋庸置疑。但不是所有人群都能买得到合适的健康险产品，不同群体有不同的需求。
今年55岁的李女士家族中有高血压遗传史，自己也患有高血压多年。李女士的高血压病情较为严重，并且已经出现了肾功能受损、眼底病变等并发症。她向一家保险公司申请投保一份医疗险。保险公司在对李女士的投保申请进行评估后，认为超出了保险公司的承保范围，因此作出了拒保的决定。
28岁的刘女士是一名小学教师。她生活作息较为规律，平时注重锻炼，没有不良嗜好。但她的家族中有较为明显的癌症遗传倾向。刘女士的母亲在35岁时就被诊断为乳腺癌，外婆也曾患过卵巢癌，最终因癌症离世。刘女士向某保险公司提交了重疾险的投保申请。保险公司经过综合评估，作出了除外承保的决定。刘女士觉得除外承保让这份保险不能完全满足自己的保障需求，毕竟乳腺癌和卵巢癌是她非常担忧的疾病。
据悉，如李女士和刘女士这样的慢病人群和有明显家族遗传史的人群存在明显的保障缺口。数据显示，我国2型糖尿病患病人数达2.33亿，高血压患病人数达2.45亿。72%的慢病人群表示“买不到合适的医疗险”。在购买重疾险时也会出现类似的情况，要么被拒保，要么保额低、免责条款多。
经过调研，白皮书认为，不同群体的保障缺口差异显著，呈现“精准化、个性化”诉求。
上述两个案例中，李女士和刘女士对健康险的核心需求是“无需严格体检”“覆盖并发症”“涵盖血糖/血压管理服务”的专属产品。
收入稳定的新中产群体更追求“有尊严的治疗”，他们需要的保险产品要能对接高品质的医疗。年轻群体看重“灵活性”与“体验感”，偏好“按月缴费”的短期医疗险、“随健康状态调整保额”的动态保险，以及“保险+体检”“保险+健身”的跨界组合产品。老龄化让“失能护理”“慢病保障”从“小众需求”变成“刚性诉求”，60岁以上人群的核心需求是“可投保、覆盖长期护理、对接养老服务”的保险产品。
健康险的未来：全周期、个性化
保险业应该提供怎样的健康险产品呢？
行业调查显示，老百姓对健康险的需求已不局限于“生病后能赔钱”，更希望能获得“预防—诊疗—康复”全流程服务。这就要求保险公司跳出“单纯理赔支付方”的定位，转型为居民全生命周期的健康管理伙伴。
北京人寿总经理王修文认为，我国健康险已告别规模快速增长的红利时代，供需重构大背景下产品同质化、价格内卷已不符合健康险高质量发展要求，险企需打造长期守护客户价值的全生命周期健康管理底层竞争力。
爱心人寿总经理潘华刚表示，商业健康险应回归“商业、补充和附加增值”，从“单纯赔付”走向“主动健康管理”，重塑行业价值。未来3至5年的黄金赛道是重疾险锚定终身寿险做“压舱石”，中端医疗险深耕“自费医疗”补足保障缺口。爱心人寿的战略就是深耕“保险+医疗”、打造“医康养”生态。
业内人士普遍认为，一方面要将体检、健康咨询、慢病干预等预防服务，专家预约、费用直付等诊疗服务，以及术后康复、居家护理等康复服务，全面融入保险产品中；另一方面要加强与三甲医院、康复机构、健康管理机构的合作，实现“保险+医疗+康复”的无缝衔接。
阳光人寿副总裁、董事会秘书董迎秋表示，如果说保险的本源是降低不确定性的一种财务安排，当前面对人民对美好生活的向往，保险业的功能定位也在升级，其中之一应当是从单一的财务支付手段升级为美好生活解决方案的全方位支持者。商业健康保险从“费用补偿”转向“全周期健康服务”，从而有效推动实现客户的健康增量和风险减量，堪称商业健康保险发展的“正道”。
此外， 业内人士普遍认为，普惠性保障是基础。这类保险产品重点要覆盖中低收入群体、慢病人群、老年人等投保难度较大的群体，通过推出低保费、高保额的基础款产品，放宽非标体人群的投保限制，再配合保费补贴、税收优惠等政策，真正实现“人人可及”。
中国社会科学院保险与经济发展研究中心主任郭金龙表示，只有让健康险实现普惠化覆盖，才能充分发挥其在多层次医疗保障体系中的支撑作用，这是保险行业高质量发展的首要前提。
个性化产品是满足不同人群需求的关键，比如按不同年龄段、不同健康状况细分产品，有些保险公司针对老、中、青、幼、孕不同人群打造的产品矩阵，就很好地适配了不同群体的差异化保障需求。
拥抱健康险发展新逻辑
为了提供让消费者满意的健康险产品，保险公司可以从产品设计、销售服务、理赔体验、增值服务等多个维度入手。但业内人士普遍认为，保险公司首先要看准发展方向。在DRG/DIP付费改革全面深化与人口老龄化的背景下，商业健康险的发展逻辑已发生本质改变。
中英人寿总精算师汤梁认为，商业健康险相比传统意义上的长期寿险，有很大商业模式上的差异。长期寿险的盈利主要依赖利差、死差和费差在内的“三差”，而且在比较小的范围内就可以实现商业的自我闭环。而商业健康险特别是医疗险的成功关键却取决于运营模式和运营效率，其商业闭环所涵盖的参与方远远多于长期寿险，包括了社保、医院、健康管理机构等，需要各方有效衔接，充分互动。
作为一名深耕精算领域多年的从业者，众安在线总精算师林海表示，健康险的定价与经营从来不是一道纯粹的数学题——它是对人口结构、医疗技术演进、支付制度变革与客户行为的综合判断。过去20年，保险行业享受了规模扩张的红利，但在最近两年，健康险行业经历了从“高歌猛进”到“减速调整”的转向。行业的下一个10年，属于那些既看得清趋势、又算得准风险、更管得住成本的机构。
丁云生认为，应以癌症早筛为抓手，推动商业健康险赋能健康中国落地。依据《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》，到2030年实现总体癌症5年生存率达到46.6%的量化目标。商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，既是健康中国战略落地的关键参与者，也是破解自身产品同质化、获客成本高、服务附加值不足等现实瓶颈的必然选择。癌症具有病程长、治疗成本高、中晚期治愈率低的显著特征。国家癌症中心数据显示，早期筛查可将癌症发现时间提前3至5年，使早期癌症治愈率提升50%以上，同时可降低60%-80%的治疗费用，进而有效降低保险赔付风险，成为连接“预防健康”与“保险保障”的核心纽带。
打通数据壁垒是关键
商业健康险的高质量发展，高度依托标准化、高精度、可互通的医疗健康数据底座。相较于传统保险品类，商业健康险深度嵌入医疗服务、医疗保障与居民全生命周期健康场景，数据的完整性、实时性、安全性与互通性，直接决定行业精准定价、智能风控、产品创新与服务迭代能力，是行业摆脱粗放经营、实现专业化高质量发展的核心支撑。
业内人士普遍认为，高质量数据已成为赋能医疗保障提质增效、商业健康险创新发展的核心生产要素。
高质量医疗健康数据能够系统性破解当前商业健康险行业普遍存在的产品同质化、定价颗粒度粗放、理赔风控体系薄弱、健康管理服务虚化等核心痛点。依托医保结算数据、临床诊疗数据、居民健康档案等权威底层数据，保险机构可构建精细化用户风险画像，落地差异化产品设计与精准风险定价，实现全流程理赔风险核验，推动行业从传统事后赔付模式，向“事前预防、事中管控、事后保障”的全周期健康管理闭环转型，充分释放商业健康险对基本医保的补充支撑与提质增效价值。
当前行业已充分认知数据要素的核心战略价值，但整体数据体系缺乏顶层统筹与系统性布局，跨部门、跨领域数据协同治理机制尚不健全。数据分割离散、部门协同低效、行业壁垒固化等结构性问题，成为制约商业健康险规模化、高质量发展的主要因素。构建医保、医疗、商保三方安全可控、标准统一、双向互通的数据共享协同体系，是行业数字化转型与精细化升级的必然路径。