日前，江西省医保局联合省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生健康委、省中医药管理局和省药品监督管理局印发了《关于做好中药配方颗粒医疗保险和工伤保险支付管理工作的通知》。

在官方解读中，江西省医保局分别就定点医疗机构、参保患者、中药配方颗粒供货企业落实《通知》的注意事项作详细说明。

针对定点医疗机构，省医保局提出：

一是在申报环节，必须符合申报主体资格要求，由具备独立法人资格的省内二级及以上定点医疗机构向属地医保部门提交申报材料，并对材料的真实性、合法性承担法律责任。在昌省直医疗机构可直接向省医保局申报。

二是在临床使用环节，要严格按照法律法规和卫健、药监等部门有关规定进行使用管理，严格遵循中医辨证论治原则，合理使用中药配方颗粒。对单独使用时不予支付的中药配方颗粒以及全部由此类配方颗粒组成处方，医保统筹基金不予支付。要做好相关病历记录与费用上传等工作。

三是在采购管理方面，要确保使用的中药配方颗粒已在江西省医药服务采购平台完成挂网，并通过平台进行阳光采购、网上交易。

四是在接受监督方面，要主动接受医保、人社、卫健、药监、中医药管理等部门的监督管理，合理使用医保基金和工伤保险基金，保障参保人员用药安全有效。

针对参保患者，省医保局提出：

一是了解支付比例。纳入支付范围的中药配方颗粒按乙类药品管理，个人先行自付比例为28%（即个人负担20％后再按乙类10％先行自付），剩余部分按规定比例支付。中药配方颗粒由工伤保险支付的，不区分甲、乙类，按工伤保险政策执行。

二是注意支付地点限制。中药配方颗粒医保支付仅限于我省定点医疗机构。在定点零售药店和非定点医疗机构使用，以及跨省定点医药机构使用未直接结算的，医保基金和工伤保险不予支付。跨省异地就医直接结算时，按“就医地目录，参保地政策”执行。

三是注意自费情形。对于国家或我省规定单独使用时不予支付的中药饮片，其对应的配方颗粒若单独使用，或处方完全由该类颗粒组成，医保统筹基金和工伤保险基金均不予支付。

四是集采品种结算。集采品种以中选价为医保支付标准，超出部分由个人自行承担，低于支付标准的据实结算；非集采品种的支付标准由省医保局另行确定。参保患者可优先选择集采中选品种，以降低个人负担。

针对中药配方颗粒供货企业，省医保局提出：

一是夯实基础，完备准入资质。供货企业应首先确保相关中药配方颗粒已取得国家或江西省药品监督管理部门的备案许可，获得国家医疗保障局统一编制的医保代码，并符合国家或江西省药品标准。上述条件为申报纳入医保支付的前置门槛，供货企业应提前完备各项资质材料。

二是协同配合，积极申报目录。供货企业应主动关注江西省动态申报受理机制，在具备相应资质的基础上，积极配合定点医疗机构准备申报材料，提供产品使用量、费用、价格变化等经济性评价数据，共同推进产品按程序纳入江西省医保支付管理目录。

三是挂网采购，保障临床供应。供货企业须及时在江西省医药服务采购平台完成中药配方颗粒的挂网采购工作，实现阳光采购、网上交易，确保临床用药供应平稳。同时做好医保编码对接，确保产品在医疗机构结算环节顺畅可识别。

四是合理定价，积极参与集采。申报产品须具备价格适宜、基金可承受的条件，供货企业应如实提供近3年价格、采购数量等数据。供货企业应积极参与集中带量采购，通过合理定价拓展市场空间。

该《通知》自2026年8月1日起正式执行。各医疗机构应密切关注申报窗口期，按时完成相关申报工作。

来源：江西省医保局